お問合せ｢主治医意見書｣ 問診票
問診票記入の注意点等です。
- この問診票は、認定を受けるご本人のことを、ご自身やご家族にご記入していただくものです。
- この問診票は、介護保険「主治医意見書」を医師に記入していただくときの参考となります。問診票の記載内容全てが「主治医意見書」に反映されるとは限りません。
- この問診票は、介護保険「要介護認定･要支援認定申請書」に記入した医療機関に提出をお願いします。
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「主治医意見書（作成参考用）」問診票様式（PDF） PDF形式 ダウンロード 「主治医意見書（作成参考用）」問診票様式（Word） Word形式 ダウンロード